ΔΗΛΩΣΗ ΥΠΑΝΑΧΩΡΗΣΗΣ

ΔΗΛΩΣΗ ΥΠΑΝΑΧΩΡΗΣΗΣ ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΜΒΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΣ

(Συμπληρώστε και αποστείλτε τη δήλωση αυτή μόνο αν επιθυμείτε να ματαιώσετε τη σύμβαση)

ΠΡΟΣ: ................................................................... (αντίστοιχη ασφαλιστική εταιρία)

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:
FAX:

Εγώ/Εμείς ο/οι υποφαινόμενος/οι.........................................................

δια του παρόντος ματαιώνω/ουμε την με αριθμό .................... ασφαλιστική σύμβασή μου/μας.

Υπογραφή καταναλωτή...........................

Ημερομηνία...........................